申し込み内容の入力

• 昭和56年5月以前に建てられた木造住宅にお住まいの方は、本人の費用負担なし(無料)で市町が派遣する専門家による耐震診断を受けることができます。
• 既に、無料診断を実施した住宅は再度、診断を受けることはできません。
• 申し込みされたい方は、下記フォームの必要事項(*)を全て入力し、一番下にある「次に進む」のボタンをクリックください。
• 取得した個人情報につきましては、静岡県とお住まいのある市町村における無料耐震診断業務、耐震補強工事に関する相談業務以外には使用いたしません。

耐震診断を受けたい住宅の情報入力(*:必要事項)

行政の無料耐震診断を受けたことがある*	はい いいえ
昭和56年5月以前に建てられた住宅*	はい いいえ
木造の住宅*	はい いいえ

申し込み者の情報入力(*:必要事項)

お名前(漢字)*	姓： 名：全角
お名前(フリガナ)*	姓： 名：全角カナ
住宅の住所*	全角
電話番号*	半角英数 記入例:054-221-0000　携帯電話でも可
連絡可能時間*	平日 −− 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 時頃〜 −− 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 時頃
メールアドレス*	半角英数 記入例:shizuoka@pref.shizuoka.lg.jp
メールアドレス再入力*	半角英数
図面の有無*	有り 無し
駐車場の有無*	派遣される専門家が駐車できる場所がありますか？ 有り 無し
申し込みのきっかけ*	−−−−−−−−−− 広報番組 テレビCM ラジオCM 新聞広告 県民だより・市町広報誌 ポスター ちらし パンフレット イベント その他
その他 通信欄	質問、要望などありましたら入力してください。